Introducción.
Etimológicamente hablando la diabetes mellitus se refiere a la excreción de una gran cantidad de orina dulce como miel. Diabetes es un viejo término que significa sifón, y equivale a diuresis, mellitus significa miel. La entidad clínica, conocida como diabetes mellitus comprende una gran variedad de síntomas, signos físicos y anormalidades de laboratorio en que se hallan involucrados factores causales múltiples; la fisiopatología está mal entendida y el tratamiento es bastante infructuoso. El dato básico de diabetes mellitus por el que se conoce el trastorno es hiperglucemia. Desafortunadamente este hallazgo es inespecífico y solo representa una de las múltiples facetas de este padecimiento metabólico.
Etiología.
Se desconoce la causa exacta de la diabetes mellitus. Sin embargo, como en muchas otras enfermedades del hombre, dos factores muy importantes tienen funciones críticas: el genético y el ambiental.
Genético. Se desconoce su mecanismo exacto, los datos disponibles no apoyan la tesis de que se halle involucrado un solo gen y que el padecimiento se transmita como carácter autosómico recesivo. La diabetes mellitus es más común en gemelos monocigotos y en niños nacidos de progenitores diabéticos. No obstante, la falta de distribución bimodal de la glucemia en la población y la dificultad para hacer una distinción precisa entre los valores normales y los anormales no permite establecer que se trata de una simple transmisión mendeliana. En cambio una herencia multifactorial que oscila de lo normal a lo muy anormal parece encajar en el patrón observado en la transmisión de la enfermedad.
Factores ambientales. Hay mucha seguridad respecto a que el medio influye en el desarrollo de la diabetes mellitus.
Influencia del medio en el desarrollo de diabetes mellitus. | |
-estados de ansiedad -infección -cirugía |
-traumatismo -enfermedad aguda
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Es un hecho que la tolerancia a la glucosa disminuye con la edad y que la frecuencia de diabetes mellitus aumenta con la misma. No se sabe si este fenómeno representa un defecto en la secreción de insulina o en la respuesta de los tejidos a la insulina.
La obesidad contribuye de manera importante y frecuente en las alteraciones metabólicas que se observan en los diabéticos. La sensibilidad de tejido adiposo, músculo e hígado a la insulina en los obesos está disminuida. Una unión defectuosa de la insulina al receptor de la membrana celular constituye el mecanismo más ampliamente aceptado. La secreción de insulina pancreática aumenta como mecanismo compensador a la falta de respuesta del órgano blanco.
La diabetes mellitus puede ser precipitada o exacerbada debido a stress, y la cirugía y la infección constituyen los mecanismos más comunes que la desencadenan.
Medicamentos conocidos que disminuyen la tolerancia a la glucosa | |
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En los últimos años se ha comprobado que hay una causa viral en la diabetes mellitus tipo 1. El desarrollo agudo del Sx diabético ha ocurrido asociado a infección por paperas y virus de la rubeola. También se ha implicado al virus coxsackie, principalmente al grupo B tipo 4 y al virus de la encefalomiocarditis.
Diagnóstico de diabetes mellitus.
Es una enfermedad peculiar porque el diagnóstico puede ser extremadamente fácil hoy imposible de hacer. La presencia de hiper glucemia notoria, Luco Súria, poliuria, polidipsia, polifagia, letargo, tendencia a contraer infecciones y hallazgos físicos consistentes con la enfermedad facilitan sobremanera el diagnóstico.
La prueba de tolerancia la glucosa y se ha empleado por mucho tiempo para evaluar pacientes en quienes se sospechan anormalidades del metabolismo de los carbohidratos.
El principal estímulo para la secreción de insulina es ingestión de alimento. Durante el ayuno, la secreción de insulina disminuye notoriamente. En estas condiciones, el páncreas no está preparado para manejar una carga de glucosa, habrá disminución de la liberación de insulina y menor tolerancia a la glucosa.
Las situaciones de estrés, incluyen fiebre, infección, traumatismo, cirugía, infarto del miocardio y otros, que pueden originar intolerancia a la glucosa. Las secrecion elevada de cuatro hormonas reguladoras importantes es la causa de esta anormalidad. Los glucocorticoides y la hormona del crecimiento estimulan la gluconeogénesis hepática y disminuyen la captación de glucosa por los tejidos. El glucagón y las catecolaminas estimulan la gluconeogénesis y disminuyen la captación de glucosa por los tejidos. Además la adrenalina y la noradrenalina inhiben la secreción de insulina.
Los estrógenos y la somatotropina corionica son dos hormonas que desempeñan un papel importante en la intolerancia a la glucosa observada durante el embarazo.
Diversos medicamentos pueden producir intolerancia la glucosa. Ya se describieron los mecanismos de acción de los glucocorticoides y los estrógenos, particularmente de los anticonceptivos orales.
La intolerancia la glucosa y constituye un hecho común en pacientes con endocrinopatias secundarias a la secreción hormonal excesiva. Los mecanismos por los que el cortisol, la hormona del crecimiento y el exceso de catecolaminas provocan intolerancia la glucosa se describieron anteriormente. En enfermos hipertiroideos, al parecer hay participación de una mayor actividad simpática que acompaña a esta enfermedad.
Un estado de resistencia la insulina caracteriza de los enfermos con insuficiencia renal y hepática crónicas. En estos enfermos la concentración de insulina en el plasma está elevada a pesar de la hiperglucemia. Se desconoce la naturaleza exacta de la resistencia la insulina. En pacientes con insuficiencia renal, las cifras de hormona de crecimiento están aumentadas y no disminuyen en respuestas de administración de glucosa. La tolerancia de glucosa mejora con la diálisis, lo cual sugiere la presencia de algunas sustancias de bajo peso molecular que impide la acción de la insulina en los tejidos.
Complicaciones en el enfermo de diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad generalizada que afecta a todos los órganos del cuerpo. El desenlace mortal está relacionado con el desarrollo de complicaciones agudas o crónicas, en particular con las últimas. Las lesiones cardiovasculares y renales son las anormalidades más comunes que conducen a la muerte. Aunque en la patogénesis exacta de la afección de todos los sistemas se comprende sólo parcialmente, ha habido considerables avances durante los últimos años.
Complicaciones agudas
Como ya se mencionó, el paciente diabético está propenso a diversas infecciones por microorganismos patógenos. Las más frecuentes son la neumonía bacteriana y las infecciones del sistema urinario, y los agentes causales suelen ser los microorganismos gran positivos y los gran negativos. También son comunes las infecciones micóticas, en particular la candidiasis cutánea y la de los genitales femeninos externos, así como lo mucormicosis de la nasofaringe y cavidades paranasales. De igual manera, ocurren infecciones por herpes y citomegalovirus.
Complicaciones de la diabetes mellitus | |
-infecciones -cetoacidosis -coma hiperosmolar sin cetosis -acidosis láctica
-Oculares: cataratas, retinopatía.
-Infarto de miocardio -aterosclerosis -enfermedad vascular periférica -hipertensión |
-renales:glomerulosclerosis, nodular o difusa -neurológicas:neuropatía periférica, disfunción autonómica, afección de los pares craneales, amiotrofia -cutáneas: dermopatia diabética, -metabólicas: hiperlipoproteinemia. |
Tratamiento de diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es muy difícil de tratar. Con el descubrimiento y disponibilidad de la insulina, los médicos pensaron que el problema había sido resuelto, pero este no ha sido el caso. No hay duda alguna que el tratamiento con insulina prolongado en la vida del paciente diabético, evitándole graves complicaciones como la cetoacidosis. Sin embargo aún se desarrollan las complicaciones crónicas, en particular las cardiovasculares y renales, y son causa de la mayor parte de fallecimientos. Esto no significa que las complicaciones no tengan relación alguna con las anormalidades del metabolismo, sino que no se ha logrado un buen control mediante la terapéutica con insulina.
Alimentación
La disminución de calorías en la alimentación y la reducción de peso son básicas en el tratamiento del diabético, en particular del obeso con diabetes tipo 2. Cuando se prescribe un régimen alimentario deben tomarse en cuenta varios principios:
- Se intentará identificar y modificar los hábitos alimentarios anormales
- El régimen debe ser fisiológico y planeado para que el paciente lo continue el resto de su vida sin que llegue a la ayuno ni a la desnutrición
- La cantidad de carbohidratos, grasas y proteínas deben estar adecuadamente equilibradas.
El ejercicio constituye un excelente complemento del tratamiento, pero es poco eficaz si se emplea como única modalidad terapéutica, además de que reduce los requerimientos de insulina. Por lo tanto, el paciente diabético activo que esté recibiendo insulina debe ser instruido para que reduzca su dosis de insulina si realiza algún ejercicio agotador.
Indicaciones para el tratamiento con insulina
Hay tres indicaciones básicas por el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes mellitus:
- Corrección de la cetoacidosis
- Control del síndrome hiperosmolar no cetósico
- Tratamiento del paciente que no responde otras modalidades terapéuticas.
Estados clínicos que se caracterizan por resistencia a la insulina | |
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Epidemiologia de Diabetes Mellitus.
Son muy difíciles de obtener las cifras precisas en relación con la frecuencia o distribución de la diabetes mellitus, por diversas razones:
- No hay indicador genético de la enfermedad
- Es muy difícil definir la diabetes mellitus, pues hay muchos factores que afectan la determinación de la glucemia y se observan valores elevados en muchos trastornos clínicos que pueden representar diabetes mellitus, o no hacerlo.
A pesar de estas dificultades, es bastante probable establecer que casi el 5% de la población mundial está afectada por esta enfermedad. En Estados Unidos se diagnostican cien mil enfermos de este padecimiento cada año.
La enfermedad es mas común en personas mayores de 45 años; en obesos; algunos grupos étnicos (indios americanos) y en quienes tienen antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus.
Fisiopatología de diabetes mellitus.
El defecto básico de la diabetes mellitus es la disminución de la acción de la insulina, secundaria disminución de la secreción de insulina o a insensibilidad de los tejidos a la insulina. Cualquiera que sea el mecanismo, las consecuencias son las mismas.
La primera anormalidad es una elevación de la glucemia debida a disminución de la captación de glucosa por tejidos y mayor gluconeogénesis hepática. Una vez que la concentración de glucemia excede de 180 mg / 100 ml aparece glucosuria. La glucosa es un diurético osmótico que produce poliuria y polidipsia como resultado. Por lo tanto, la deshidratación y la hiperosmolaridad son hallazgos comunes en pacientes con deficiencia de insulina.
La proteólisis aumentada con movilización de aminoácidos ocasiona aumento del catabolismo proteico y pérdida de peso, principalmente de la masa muscular, y aparece polifagia. La lipólisis aumentada lleva a liberación de ácidos grasos libres, que son metabolizados por el hígado a cetonas con desarrollo de acidosis.
Los pacientes con diabetes mellitus están propensos a desarrollar infecciones, especialmente bacterianas. En los diabéticos todos los mecanismos involucrados en la destrucción de bacterias por leucocitos polimorfonucleares, quimiotaxis, fagocitosis y destrucción son anormales. Estas alteraciones son secundarios a hiperglucemia y mejoran con la normalización de la glucemia.
Antecedentes naturales de la diabetes mellitus
Se acepta el concepto de que la diabetes mellitus es un trastorno en que los factores genéticos desempeñan un papel importante, la enfermedad puede visualizarse como un proceso que empieza en el momento de la concepción y sigue un largo curso a través de varias etapas. Los sujetos con riesgo alto para desarrollar diabetes mellitus, por ejemplo los nacidos en ambos padres diabéticos, se dice que tienen prediabetes cuando se demuestran anormalidades en la tolerancia a la glucosa y en situaciones de estrés o espontáneamente. Los pacientes con glucemia elevada, glucosuria, anormalidades macroscópicas en la tolerancia la glucosa y hallazgos físicos se clasifican en el cuadro de diabetes mellitus clínica. Posteriormente, las afecciones oculares, cardíaca, renal y del sistema nervioso causan deterioro clínico y finalmente la muerte
Síndromes diabéticos
De manera tradicional, la diabetes mellitus se clasifica en tipo 1 y tipo 2. Aunque estas distinciones son de alguna utilidad, no contribuye realmente a el conocimiento de la enfermedad, en general cuanto más joven es un paciente en el momento del diagnóstico, más grande será la enfermedad y menos satisfactorio el tratamiento. Ocasionalmente se hayan enfermos jóvenes con diabetes relativamente estable y pacientes ancianos con el padecimiento inestable o diabetes tipo dos. Las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus son más comunes en pacientes con diabetes tipo 1, quienes siempre necesitan insulina, en tanto que la requieren sólo el 20% de los diabéticos con el padecimiento en la vida adulta.
Bibliografía.
1. S.L. Robbins. (1985). Patología estructural y funcional. México D.F.: Interamericana.2. T. M. Sodeman. (1985). Fisiopatología clínica. México D.F.: Interamericana.3. William Jubiz . (2007). Endocrinología clínica. México D.F.: Distribuna.Recopilación de información José David Linares Pérez
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