Craniectomía descompresiva y craneoplastia temprana en un niño de 15 años de edad, con meningitis N. meningitidis

Craniectomía descompresiva y craneoplastia temprana en un niño de 15 años de edad, con meningitis N. meningitidis.

Julius Hoehne, Monika Friedrich and Karl Michael Schebsch.

Resumen.

La hipertensión intracraneal es una complicación conocida potencialmente mortal de meningitis bacteriana. Las investigaciones sobre la craniectomía descompresiva tras los fracasos de tratamiento conservador son escasas, pero estos tratamientos quirúrgicos deben ser considerados y realizados con prontitud, ya que disminuye la presión intracraneal y mejora la oxigenación de los tejidos del cerebro. La craneoplastia temprana puede ayudar aún más a la rehabilitación.

Descripción del caso.

Un niño de 15 años de edad, que ingresó en nuestro servicio de urgencias debido a la aparición repentina de declive neurológico y pérdida consecutiva de la conciencia. El examen clínico y de imagen, mostraron presión intracraneal elevada, lo que condujo al diagnóstico de sospecha, meningitis. La monitorización de la presión intracraneal fue instalada, pero el tratamiento conservador no se inició. Finalmente, el paciente fue sometido a craniectomía descompresiva bilateral. El análisis microbiológico mostró un crecimiento de Neisseria meningitidis. Después de la recuperación neurológica completa, craneoplastia con dos implantes de titanio CAD / CAM se llevó a cabo con éxito.

Conclusión del caso anterior.

Este informe único muestra que la craneotomía descompresiva con duroplastia puede ser un enfoque terapéutico crucial en la meningitis bacteriana con el aumento de la presión intracraneal refractaria y la compresión del tronco cerebral. Craneoplastia temprana con un implante específico del paciente permitió la pronta y total reintegración de este.

 

Palabras clave.

Craneoplastia, diseño asistido por ordenador / fabricación asistida por ordenador, la encefalitis, la presión intracraneal, la enfermedad meningocócica, meningitis, Neisseria meningitidis, W / Y- 135.

Reporte del caso

A los 15 años de edad, joven turco fue ingresado en el servicio de urgencias después de la pérdida de la conciencia. 3 días antes de la admisión, se refiere que había experimentado fiebre, con una disminución gradual de su estado general. Al presentar a su médico de atención primaria, que fue tratado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y antitusivos por sospecha de una infección viral. Debido a que su condición no había mejorado y que había desarrollado las náuseas y los vómitos, el paciente se presentó en el servicio de urgencias la noche antes de su ingreso en el hospital.

Se administraron, esta vez, el paracetamol y antieméticos. Durante el día estuvo cansado, desorientado y somnoliento. A la mañana siguiente, fue encontrado inconsciente y posteriormente fue ingresado en el servicio de urgencias. No hay signos clínicos de convulsiones epilépticas que pudieron haber sido detectados.

Al ingreso, el paciente no pudo responden adecuadamente, mostrando Glasgow de 9 incluyendo rigidez en el cuello. La temperatura corporal fue de 36,5 ° C. Las pupilas eran isocóricas, redondas, así como reactivas a la luz y al alejamiento de esta. Ninguna anormalidad neurológica estaba presente.

La tomografía axial computarizada inicial (TAC)  mostró edema cerebral generalizado. En consecuencia, no se realizó punción lumbar.

En el departamento neurológico, el paciente fue tratado inicialmente con corticoides (10 mg de dexametasona), antibióticos (2 g de ceftriaxona y ampicilina 400 mg ) y medicamentos antivirales (aciclovir 750 mg) a causa de sospecha de meningitis. Los parientes y personas en contacto cercano con el paciente fueron tratados en consecuencia. Una presión intracraneal (PIC) de la sonda se implantó para monitorización de la PIC. A pesar de la gestión osmótica máxima, el paciente desarrolló intratable ICP con valores de hasta 36mmHg. Debido a que el paciente no daba respuesta a la máxima dosis de tratamiento conservador, el equipo de pediatría, neurólogos y neurocirujanos decidió llevar a cabo craniectomía bilateral y durotomía para controlar el ICP ampliamente elevado, Inmediatamente después de la cirugía descompresiva, el ICP disminuyó significativamente, pero aumentó de nuevo unas horas después de la primera cirugía, mientras que la pupila derecha se dilatado de forma consecutiva. La TAC inmediata mostró un hematoma epidural. La hemorragia fue evacuada inmediatamente. Durante los siguientes días, el ICP se mantuvo estable dentro de la normalidad, y se eliminó el ICP- sonda. La prueba radiológica de seguimiento por medio de imágenes de resonancia magnética (MRI ) en el día 7 después de ictus mostró deterioro difusión en partes de la región insular y alrededor del asta temporal. En el día 13 después de la cirugía, y con un mayor seguimiento radiológico a través de una tomografía computarizada confirmó higroma bilateral que se drena por drenajes subdurales bilaterales. Un drenaje lumbar se implantó durante 5 días. El electroencefalograma no mostró signos de epilepsia; tanto el auditivo del tronco cerebral potenciales evocados no se pudieron obtener a la derecha, mientras que los potenciales evocados somatosensoriales fueron positivos.

A pesar del tratamiento antibiótico y antiviral inicial sin punción lumbar anterior, las pruebas microbiológicas de líquido cefalorraquídeo en una etapa posterior mostró Neisseria meningitidis tipo W / Y- 135; la prueba de reacción en cadena de la polimerasa ( PCR) para el herpes simple (HS) virus tipo medio fue negativa . Neumonía no complicada fue tratado con éxito con antibióticos, pero se prolongo el periodo de intubación. Dos semanas después de su ingreso, parámetros hematológicos inflamatorias habían mejorado significativamente, y el niño fue extubado. Rápidamente, el estado general del paciente mejoró, por lo tanto, fue dado de alta el día 45 sin ningún tipo de déficit neurológico y poco después regresó a la escuela.

Después de 4 semanas, las de craneoplastias titanio específicas de pacientes CAD / CAM (instrumentos CL , Attendorn , Alemania ) fueron implantados bilateralmente. La cicatrización de heridas fue sin complicaciones y la imagen postoperatoria mostró ajuste preciso sin artefactos pertinentes 

 

Discusión

Básicamente, el deterioro neurológico permanente debido a la meningitis se informó que durante un máximo de 16 % de los niños afectados con secuelas neurológicas; esta tasa se ​​refiere a los sobrevivientes en los países desarrollados, con independencia del tratamiento conservador máxima. Las secuelas neurológicas y las secuelas neuropsicológicas se han reportado principalmente en los casos de meningitis bacteriana. En los pacientes con meningitis bacteriana, edema cerebral se ha observado en hasta el 24 % de los pacientes . El seguimiento de ICP ha sido propuesto por Barnett como un adjunto útil para la terapia y ha proporcionado indicaciones para el pronóstico en los resultados de los análisis de 10 pacientes con encefalitis. La monitorización de la PIC intraparenquimatosa directa es exacta, de bajo riesgo  y el procedimiento de rutina en neurocirugía pediátrica que solo un poco  superior a evaluación radiológica. Sólo la evidencia anecdótica está disponible para craniectomía descompresiva como una opción de tratamiento para la meningitis bacteriana con ICP intratable. A los 28 años de edad con infección bacteriana N. meningitidis se sometió a craniectomía descompresiva, después del diagnóstico con punción lumbar para hernia temporal y niveles altos de la PIC no podía tratarse de forma conservadora. Un joven de 17 años de edad con meningitis después pansinusitis exacerbado edema cerebral desarrollada con anisocoria unilateral consecutiva y se sometió a craniectomía descompresiva bilateral. Siete semanas después, el hueso autólogo fue reimplantado con éxito sin ningún déficit neurológico. Una paciente de 34 años de edad, de sexo femenino sufrió de neumonía por Streptococcus meningitis y desarrollaron hipertensión intracraneal intratable superior a 30 mmHg con un GCS de 3. Se realizó descompresión bilateral y la paciente fue dada de alta, además de la pérdida auditiva bilateral. En un nuevo informe de dos pacientes con S. neumoniae meningitis sometieron intervención quirúrgica. En primer lugar, un varón de 35 años de edad con pansinusitis crónico neurológico se deterioró. Posteriormente se realizó la craniectomía hemisférica izquierda, pero el paciente murió debido a las secuelas de la isquemia territorial. El otro paciente, de 19 - años de edad, de sexo masculino, que sufre de meningitis como resultado de prolongado y exacerbado sinusitis maxilar, fue tratado con éxito con craniectomía bifrontal y se recuperó sin ningún déficit. Por último, en una paciente de 56 años de edad con meningitis bacteriana , el tratamiento con craniectomía descompresiva bilateral y orientación por microdiálisis cerebral y medición de la presión tisular de oxígeno cerebral tuvo un resultado favorable.

La mayoría de los otros pacientes descritos en la literatura tenían infecciones virales. El tratamiento de la PIC elevada. Refractaria a tratamiento conservador y osmótica. La evidencia de apoyo se deriva principalmente de estudios sobre el accidente cerebrovascular isquémico y lesiones traumáticas del cerebro, en el que a principios de la craniectomía descompresiva era beneficioso para la supervivencia y la evolución neurológica. Contrariamente a la lesión cerebral isquémica se realiza la cirugía descompresiva en la mayoría de los otros pacientes descritos en la literatura los cuales tenían infecciones virales. El tratamiento de la PIC elevada. Refractaria a tratamiento conservador y osmótica. La evidencia de apoyo se deriva principalmente de estudios sobre el accidente cerebrovascular isquémico y lesiones traumáticas del cerebro, en el que a principios de la craniectomía descompresiva era beneficioso para la supervivencia y la evolución neurológica. Contrariamente a la lesión cerebral isquémica cirugía descompresiva en la lesión cerebral traumática es aún controversial.

El implante de titanio ofrece la restauración completa de la estética y el buen cierre del defecto para evitar secuelas neurológicas. La craneoplastia temprana en niños por medio de la técnica de CAD / CAM no se ha informado antes. En nuestro caso, el intervalo entre craniectomía y craneoplastia fue de 4 semanas, mientras que se han propuesto períodos de espera más largo. El lapso de tiempo antes de que los rangos recomendados de implantación desde tan temprano como 2 semanas a más de 2 meses.

Conclusión

Craniectomía descompresiva se ha demostrado beneficiosa en determinadas condiciones distintas de la lesión cerebral traumática severa resultante de la PIC refractaria grave. En este único caso de un niño de 15 años de edad que sufre de meningitis bacteriana con N. meningitidis, la craniectomía descompresiva bilateral se llevó a cabo como último recurso, a causa de un edema cerebral generalizado y el aumento masivo ICP refractaria a tratamiento conservador y osmótica. Los implantes de titanio craneoplastias preformados bilaterales se utilizaron en una etapa temprana, y la recuperación neurológica fue excelente.

Pie de nota

Available FREE in open access from: http://www.surgicalneurologyint.com/text.asp?2015/6/1/58/154776

Información del artículo original.

Surg Neurol Int. 2015; 6: 58.

Published online 2015 Apr 9. doi: 10.4103/2152-7806.154776

PMCID: PMC4399170

Julius Hoehne,* Monika Friedrich, Alexander Brawanski, Michael Melter,1 and Karl-Michael Schebesch

Department of Neurosurgery, University Medical Center Regensburg, Franz-Josef-Strauss Allee 11, 93053 Regensburg, Germany

1Department of Pediatrics, University Medical Center Regensburg, Franz-Josef-Strauss Allee 11, 93053 Regensburg, Germany

Julius Hoehne: ed.rku@enheoh.suiluj; Monika Friedrich: ed.rku@hcirdeirf.akinom; Alexander Brawanski: ed.rku@iksnawarb.rednaxela; Michael Melter: ed.rku@retlem.leahcim; Karl-Michael Schebesch: ed.rku@hcsebehcs.leahcim-lrak

Corresponding author

Received 2014 Aug 23; Accepted 2014 Dec 19.

Copyright : © 2015 Hoehne J.

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